Otorinolaringoiatra - Milano - Dr Flavio Arnone
Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB)
Introduzione
La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) è una sindrome vestibolare periferica caratterizzata da episodi brevi ma intensi di vertigine rotatoria scatenati da movimenti specifici della testa rispetto alla gravità. È chiamata “benigna” perché non è espressione di una malattia degenerativa o maligna, e in molti casi ha decorso autolimitante o facilmente trattabile.
Anatomia funzionale dell’equilibrio
Il senso dell’equilibrio dipende dall’integrazione tra:
- sistema vestibolare (orecchio interno),
- visione,
- propriocettori muscolo-tendinei.
Nel vestibolo, i canali semicircolari (anteriori, posteriori e laterali) sono riempiti di endolinfa e contengono recettori (crista ampollaris) sensibili ai movimenti angolari della testa.
Vicino ai canali si trovano:
- utricolo e sacculo (organi otolitici),
- contenenti otoliti: cristalli di carbonato di calcio, che rispondono alla gravità.
Patogenesi della VPPB
La teoria più accreditata è la canalolitiasi:
- Otoliti (otoconi) si staccano dall’utricolo e migrano in uno dei canali semicircolari.
- Durante certi movimenti del capo, questi detriti galleggiano nella endolinfa, causando uno stimolo anomalo del recettore vestibolare.
- Questo genera la sensazione di vertigine rotatoria improvvisa, spesso associata a nistagmo posizionale.
Nel 90% dei casi è coinvolto il canale semicircolare posteriore.
Eziologia
La VPPB può essere:
- Idiopatica (più del 50% dei casi),
- Post-traumatica (traumi cranici o colpo di frusta),
- Associata a:
- labirintiti o neuriti vestibolari,
- chirurgia otologica,
- prolungata immobilizzazione,
- degenerazione otolitica con l’età.
Sintomatologia
Caratteristiche cliniche principali
- Vertigine rotatoria violenta, di breve durata (tipicamente <60 secondi),
- Scatenata da movimenti specifici: sdraiarsi, alzarsi, piegarsi, girarsi nel letto,
- Accompagnata da nistagmo posizionale,
- Possibile nausea, raramente vomito,
- Assenza di sintomi uditivi (acufeni o ipoacusia),
- Intervalli di benessere tra gli episodi.
Cos’è il nistagmo?
Il nistagmo è un movimento involontario degli occhi, che può andare:
- da destra a sinistra,
- da su a giù,
- oppure in modo rotatorio.
Questi movimenti non sono controllati dalla persona, e spesso avvengono quando il cervello o l’orecchio interno (che aiuta a mantenere l’equilibrio) ricevono segnali sbagliati. Quando la persona muove la testa (es. si sdraia o si gira nel letto), gli otoliti galleggiano nell’endolinfa e stimolano in modo anomalo il canale.
Il cervello “pensa” che la testa si stia ancora muovendo
- Anche se la testa si è fermata, il movimento dei cristalli continua a spingere il liquido dentro al canale, che a sua volta stimola il nervo vestibolare.
- Il cervello interpreta questa stimolazione come un movimento, anche se non c’è davvero.
- Gli occhi cercano di “correggere” il movimento, e iniziano a muoversi rapidamente da una parte all’altra: è questo il nistagmo.
Diagnosi
La diagnosi è clinica, basata su:
Manovre diagnostiche
- Manovra di Dix-Hallpike (per canale posteriore e anteriore)
- Manovra di Semont Diagnostica
-
- Si eseguono facendo ruotare il paziente e portandolo rapidamente in posizione supina con la testa inclinata.
- Positiva se compare vertigine e nistagmo orizzontale/rotatorio ritardato e reversibile.
- Test di Roll o Pagnini-McClure (per canale laterale):
-
- Il paziente in posizione supina ruota la testa a destra e sinistra.
- Positiva se compare nistagmo orizzontale.
Caratteristiche del nistagmo
- Ritardo (latenza di 2–10 sec),
- Breve durata (<1 min),
- Direzione caratteristica (torsionale o orizzontale),
- Fatigabilità alla ripetizione.
Diagnosi differenziale
È importante distinguere la VPPB da:
- Vertigini centrali (ictus cerebellare, sclerosi multipla): nistagmo persistente, non posizionale, assenza di latenza,
- Neurite vestibolare (vertigine continua),
- Malattia di Ménière (vertigine + ipoacusia + acufeni),
- Emicrania vestibolare,
- Instabilità posturale anziani.
Trattamento
Manovre liberatorie (canalolitolitiche)
Sono manovre fisiche volte a far uscire gli otoliti dal canale e riportarli nell’utricolo:
- Manovra di Epley (canale posteriore): la più usata, efficace nell’80–90% dei casi.
- Manovra di Semont: più rapida, ma meno ben tollerata.
- Manovra di Lempert (barbecue roll): per canalolitiasi laterale.
- Manovra di Yacovino: per il canale anteriore.
Ripetizione: se inefficaci alla prima seduta, si possono ripetere a distanza di 1–3 giorni.
Terapia medica
Non raccomandata in modo sistematico, ma può essere utile temporaneamente:
al fine di ridurre la sintomatologia
- Antivertiginosi (betahistina),
- Sedativi vestibolari (dimenidrinato, benzodiazepine),
- Solo per brevi periodi, per non ritardare il compenso vestibolare.
Fisioterapia vestibolare
Indicata nei casi recidivanti o post-traumatici, per:
- Potenziare il compenso centrale,
- Ridurre l’ansia legata al movimento,
- Favorire la desensibilizzazione posizionale.
Prognosi
- In oltre l’80% dei casi, la VPPB si risolve con una sola manovra.
- Le recidive sono frequenti: fino al 30–50% entro 5 anni.
- I pazienti anziani o con comorbidità vestibolari possono richiedere più manovre o trattamenti riabilitativi.
VPPB atipica o refrattaria
Talvolta la vertigine persiste nonostante le manovre:
- Possibile VPPB multicanalare (più canali coinvolti),
- Canalolitiasi aderente (cupulolitiasi): otoliti adesi alla cupola, più difficili da liberare,
- Disfunzione vestibolare centrale concomitante.
In questi casi si ricorre a:
- Imaging cerebrale (RMN),
- Consulto neuro-otologico,
- Trattamenti fisioterapici personalizzati.
Conclusione
La vertigine parossistica posizionale benigna è una patologia comune, tipica dell’età adulta e senile, ma spesso sottodiagnosticata. La valutazione clinica accurata, l’uso delle manovre diagnostiche appropriate e l’impiego tempestivo delle manovre liberatorie sono fondamentali per garantire una rapida guarigione e ridurre il rischio di cronicizzazione o recidiva.
La conoscenza delle sue varianti cliniche, delle forme atipiche e delle diagnosi differenziali è essenziale per evitare errori e offrire una gestione efficace e personalizzata al paziente.
